BBG
Bahia, Barquinha & Gomes
ADVOGADOS ASSOCIADOS
── DIREITO CIVIL · DIREITO DO CONSUMIDOR
Negativa de cobertura pelo plano de saúde: entenda quando a recusa de exames e tratamentos pode ser questionada
O plano de saúde negou um exame ou tratamento indicado para uma doença grave? Em determinadas situações, a recusa pode ser considerada abusiva. Entenda como o Direito do Consumidor pode amparar o beneficiário.
A doença já é, por si só, um momento delicado. Quando o plano de saúde nega a cobertura de um exame ou tratamento indicado pelo médico, o beneficiário não precisa, necessariamente, aceitar a recusa sem antes compreender seus direitos.
O que diz a lei
A relação entre beneficiários e operadora de plano de saúde é regida pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e pelo Código de Defesa do Consumidor. A jurisprudência brasileira reconhece, em diversos casos, que a operadora pode até definir doenças cobertas pelo contrato, mas não o tipo de tratamento ou exame indicado para combatê-las quando há prescrição médica.
Por isso, certas recusas, especialmente em casos de doenças graves, podem ser consideradas abusivas, conforme as circunstâncias e o que foi efetivamente contratado.
Situações que costumam gerar discussão
De modo geral, são frequentes os questionamentos quando há:
O que reunir
Para uma asnálise adequada da situação, costumam ser importantes:
• O relatório ou prescrição médica detalhando o exame ou tratamento e sua necessidade;
• A negativa da operadora, de preferência por escrito (e-mail, carta ou protocolo);
• O contrato do plano e os comprovantes de pagamento das mensalidades.
Como podemos ajudar
Cada contrato e cada situação têm particularidades. Nossa equipe, com atuação em Direito do Consumidor, examina a documentação, avalia a fundamentação da recusa e orienta sobre as medidas cabíveis, sempre a partir da análise individualizada do caso.
O objetivo é esclarecer os direitos do beneficiário diante da operadora e apoiar a busca pela cobertura prescrita, conforme o que estabelecem a lei e o contrato.